Vul alle verplichte velden in.
Mijn referentie: * 
- maak uw keuze - Mandy op den Camp (Preventionist) Björn op den Camp (Preventionist) Joke Ligtenberg (Preventionist) Inge op den Camp (Preventionist) Anniek Gralla (Preventionist) Johanna Hernaus (Preventionist) Stephanie Holst-Bernal (Preventionist) Yvon Wintraecken (Preventionist) Esther Wolff (Preventionist) Silvia Molendijk (Preventionist in Opleiding) Beata Federowicz (Preventionist in Opleiding) Jeannette Vaessen (Preventionist in Opleiding) Martijn Kruisen (Burn-out Coach) John Verhiel (Founder en Opleider Team Preventionisten) 
Anders: 
Voornaam: * 
Achternaam: * 
Geslacht: * 
- maak uw keuze - Man Vrouw Anders: 
Straat en Huisnummer: * 
Postcode: * 
Woonplaats: * 
Geboortedatum: * 
E-mailadres: * 
Telefoonnummer: * 
Lengte: (In Cm) * 
Gewicht: (In Kg) * 
Start vragenlijst Neurotransmitters: (deel 1) 
Roken: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Drinken: (alcohol) * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Stimulerende middelen: (drugs/wiet) * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Energy drinks:  * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Toegenomen lichaamsgewicht vanaf begin 20: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite om met taken te beginnen of af te ronden ondanks voldoende energie: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Libido goed: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Emotie-eter: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met concentreren: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Prikkelbaar: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Last van stijve gewrichten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Last van kramp, spasmen of trillende spieren: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Last van zure oprispingen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met inslapen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
's Avonds nog energie over maarproblemen met opstarten 's morgens: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Gevoel van 'snel uit het veld geslagen': * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
********** 
Start vragenlijst Neurotransmitters: (deel 2) 
(door)slaapproblemen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Neigin om te eten, terwijl je eigenlijk geen honger hebt: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Minder avontuurlijk als vroeger: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met knopen doorhakken en lang bezig met wikken en wegen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Blijvende negatieve gedachten en gevoelens: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeilijk kunnen omgaan met conflicten en tijden van crisis: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Kleine problemen vergroten tot 'levensbedreigende' situaties: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Wel eens denken aan zelfmoord: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Omgeving reageert wel eens dat je negatief of moeilijk in omgang bent: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Gevoel voortdurend in de overlevingsstand te staan en niet optimaal van het leven te genieten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
********** 
Start vragenlijst Neurotransmitters: (deel 3) 
Snel bang zijn: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Out of body gevoel: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Ademhalingsproblemen of kortademigheid: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Zweterige handen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Koude handen en/of voeten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Overmatig zorgen maken: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Stees rekening houden met worst-case scenario's: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Je snel overweldigd voelen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Drukke geest: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Hoofdpijn: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Dwangmatige handelingen en/of gedachten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Onverklaarbare gevoelens van stress en/of paniek en/of angst: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Gevoelens van onheil: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Snell of onregelmatige hartslag: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met uitschakelen van gedachten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeilijk kunnen focussen: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
********** 
Start vragenlijst Neurotransmitters: (deel 4) 
Minder goed geheugen, visueel en/of verbaal en/of cognitief en/of auditief: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Verminderde creativiteit: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Slechte woordherinnering en/of verlies van begrip: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeilijkheden met mentale denkkracht: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met herkenning van gezichten: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Langzame mentale respons: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Verstrooidheid: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Haarverlies: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Moeite met adressen en/of telefoonnummers onthouden: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Alzheimer of dementie komt voor in de familie: * 
- maak uw keuze - Ja Nee Af en toe 
Einde vragenlijst Neurotransmitters: 
Copyright CPG/John Verhiel 2023-2030